DURATA DEI PACEMAKER MODERNI

OTTIMIZZAZIONE ENERGETICA

Casi clinici

FERRUCCIO DE BELLIS² - ANTONIO CICCAGLIONI¹ - FABRIZIO FATTORINI¹ - PAOLO COLCERASA¹ - AGOSTINO PIRO³ - LAURA MARRUNCHEDDU¹ - PAOLO PIETROPAOLI¹ - FRANCESCO FEDELE³ -

1. Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Dipartimento di Scienze Anestesiologiche, Medicina Critica e Terapia del Dolore - Centro Elettrostimolazione Cardiaca

2. Accademia Italiana di Elettrostimolazione Cardiaca - Roma

3. Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Respiratorie. Cardiologia I

ABSTRACT

Since the onset of long-term cardiac electro-stimulation in 1962, by means of asynchronous Pacemakers supplied with batteries lasting few months, the technique has improved exceptionally, both from stechiometric and circuital aspects.

The present-day implanted Pacemakers are multifunctional organs that can stimulate the heart for several years and that can be adjusted and optimized telemetrically from the outside.

Clinical and energetic optimization are carried out during the periodical checks that represent binding stages in the life of stimulated patients.

The operators devote a special attention to the energetic optimization in order to limit as much as possible the battery consumption, while still maintaining a correct safety margin as related to the clinical conditions and the class of risk of the patient.

This paper describes the methodology utilized by the Authors in 5 interesting clinical cases for which the life of the Pacemaker had been noticeably prolonged. Thus offering great advantages to both the patients, as the necessity for replacement operations was reduced, and to the community, as the total cost of the therapy was largely diminished.

ABSTRACT

Dagli albori dell’elettrostimolazione cardiaca a lungo termine, realizzata nel 1962 con Pacemaker asincroni alimentati con batterie della durata di pochi mesi, la tecnica si é sviluppata in maniera eccezionale, sia sotto un profilo stechiometrico che circuitale.

I Pacemaker attualmente impiantati sono organi multifunzione che possono stimolare il cuore per parecchi anni e possono essere regolati e ottimizzati telemetricamente dall’esterno. L’ottimizzazione dei pacemaker, clinica ed energetica, viene effettuata durante le visite periodiche di controllo che rappresentano una tappa obbligata nella vita di ogni cardiostimolato.

Particolare attenzione viene dedicata dagli operatori all’ottimizzazione energetica al fine di limitare il più possibile il consumo della batteria pur mantenendo il giusto margine di sicurezza relativamente alle condizioni cliniche e alla classe di rischio del paziente.

La presente memoria descrive le metodiche utilizzate dagli A.A. in 5 interessanti casi clinici in cui è stato possibile prolungare notevolmente la durata del PM con grande vantaggio sia per il paziente, in quanto si è ridotto il numero degli interventi di sostituzione sia per la comunità in quanto si riduce notevolmente il costo totale della terapia.

Keywords

Keywords: PM(Pacemaker);

Def(defibrillator);

Energy optimisation;

MS (Margin of safety)

Threshold of ventricular catch.

INTRODUZIONE

Agli albori dell’elettrostimolazione cardiaca a lungo termine (1962), l’indicazione all’impianto di un Pacemaker(PM) definitivo veniva data esclusivamente nei casi di blocco atrio-ventricolare totale (BAVT) con crisi di Morgagni-Adams-Stokes (MAS) documentata con ECG.

La tecnica d’impianto prevedeva una sternotomia o una toracotomia laterale in modo da poter fissare uno o due elettrodi sulla superficie del ventricolo sinistro con punti di sutura.

I PM disponibili erano solo del tipo asincrono, denominati a quel tempo tipo “V00”, cioè PM atti a stimolare il ventricolo Sn senza rispettare l'eventuale ritmo spontaneo. Non si pensava ,a quel tempo, che i pazienti potessero sopravvivere in quantità notevole al PM impiantato tanto che l’alta percentuale di sopravvivenza impose uno studio approfondito sulla soglia di elettrostimolazione cardiaca (I_s o V_s), sulle sue variazione nel tempo, e sui controlli periodici dei PM.

L'avvento della stimolazione endocardica per via venosa , luglio 1967,ha di fatto rivoluzionato la terapia elettrica del cuore con PM permanente; l'indicazione all'impianto di PM è passata pertanto dal solo BAVT al BAV II grado, alla malattia del nodo del seno, fino ad arrivare all'impianto di PM con indicazioni profilattiche e di resincronizzazione cardiaca (2000-2001)

Dal 1973 ad oggi i PM sono progrediti in modo vertiginoso sia sotto il profilo circuitale e meccanico che stechiometrico; basti pensare che la durata di un PM è passata da 11-18 mesi (1973-1974) ad una durata di 3,5-4,5 anni (1974-1975);incredibili,inoltre,le variazioni circuitali tanto che dal 1993 gli AA hanno ritenuto indispensabile ben definire , per indicare la tipologia dei PM, un codice di due lettere caratteristico della tipologia del PM stesso: la prima lettera ad indicare il numero delle camere stimolate ; la seconda lettera ad indicare le caratteristiche specifiche del PM;

PM SP = PM singola camera programmabile uno o due parametri

PM SM = PM singola camera multiprogrammabile tre o più parametri

PM SC = PM singola camera mutiprogarammabile telemetrico (comunication)

PM SR = PM singola camera multiprogrammabile telemetrico fisiologico (rate responsive)

PM VDC = PM atrioguidato multiprogrammabile telemetrico

PM VDR = PM atrioguidato multiprogrammabile telemetrico fisiologico.

PM DC = PM doppia camera multiprogrammabile telemetrico

PM DR = PM doppia camera multiprogrammabile telemetrico fisiologico

PM TR = PM tripla camera multiprogrammabile telemetrico fisiologico (biventricolare)

Il controllo del portatore di PM rappresenta una periodica tappa obbligata nella vita di ogni

cardiostimolato. Il controllo ha il significato di una verifica di uno stato funzionale sia per gli aspetti clinici che per quelli tecnici ed ha importanti riflessi su quelli sociali. Porre separazione

fra i tre aspetti del controllo non è possibile; il controllo va quindi effettuato nella sua completezza in caso contrario è preferibile non effettuarlo. Per effettuare un buon controllo di PM devono essere controllati tutti i dispositivi atti ad individuare il MOS (momento ottimale

sostituzione) e tutte le funzioni speciali del PM dedicando particolare attenzione alla telemetria

diagnostica. La nostra lunga esperienza (46 anni) ci porta a concludere che un centro di elettrostimolazione cardiaca è qualificato soltanto se possiede un buon centro di controllo PM.

L’onere sociale dell’elettrostimolazione cardiaca dipende dal costo del I Impianto e dal costo delle sostituzioni PM (spesa PM + costo della ospedalizzazione);effettuando regolarmente i controlli e la “ottimizzazione energetica”

si riesce sicuramente a prolungare la vita media del PM con grande vantaggio per il paziente in quanto si riduce il numero degli interventi di sostituzione e quindi l’indice di rischio insito nell’intervento stesso e grande vantaggio per la comunità in quanto si riduce notevolmente il costo totale della terapia.

Per “ottimizzazione energetica” si intende programmare il PM in modo tale che la corrente drenata dalla batteria , Id , sia la minima possibile rispettando il margine di sicurezza MS. Quindi:

V da programmare = Vs + (MSxZv) dove:

Vs = soglia di elettro-stimolazione cardiaca misurata in volt

MS = margine di sicurezza in mA

Zv = impedenza dell’elettrodo-catetere ventricolare misurata in Ω;

Trovato il valore di Vs, si verifica il valore di Zv e si ricava il valore della V da programmare :

Per applicare correttamente il nuovo metodo MS è necessario dividere i pazienti in due distinte classi:

1. Pazienti con Zv < 600 Ώ:

a) Margine di Sicurezza MS = 5 mA in pazienti ad alto rischio

b) Margine di Sicurezza MS = 3,5 mA in pazienti a medio e basso rischio

c) Margine di sicurezza MS per atrio = 2,5mA

Pazienti con Zv > 600 Ώ:

a) Margine di Sicurezza MS = 2,5 mA in pazienti ad alto rischio

b) Margine di Sicurezza MS = 2 mA in pazienti a medio e basso rischio

c) Margine di Sicurezza MS per atrio = 1,5mA

La corrente drenata dalla batteria del PM Id è :

I_d=I_ci+I_st = misurata in μA dove:

I_ci = corrente circuitale: corrente necessaria ad alimentare i circuiti misurata in μA;

I_st = corrente di stimolazione in μA;

I_st = V/2,5 (V/Z_v . Dt/T) dove:

V = tensione in uscita programmata in Volt;

2,5 V = tensione nominale delle principali batterie al Litio;

Z_v = impedenza elettrodo-catetere in Ω;

Dt = durata impulso in msec;

T= periodo di stimolazione in msec.

Sviluppando la formula con: V = 2,5 Volt, Z_v= 500 Ω, Dt = 0,5 msec, T = 1000 msec, si ottiene:

I_st = 2,50/2,50 . (2,50/500.0,50/1000) = 2,5 mA.

Sviluppando la formula con: V = 5 Volt, Z_v= 500 Ω, Dt = 0,5 msec, T = 1000 msec, si ottiene I_st=10 mA.

Sviluppando la formula con: Dt = 1 msec, V = 2,5 Volt, Z_v = 500 Ω, T = 1000 msec, si ottiene I_st= 5 mA.

Raddoppiando V si nota che I_st si quadruplica; mentre raddoppiando Dt si nota che I_st si raddoppia.

In conclusione bisogna agire intelligentemente su V e Dt per ottimizzare I_st e quindi I_d, considerando che su I_ci si può agire solo programmando off delle funzioni speciali ritenute non indispensabili.

La presenza sul mercato di PM che permettono la misura in automatico della soglia di cattura ha reso attualmente più semplice la misura della soglia di stimolazione cardiaca Vs..

I primi PM al litio(fine 1973) avevano una capacità,C, della pila di 3,9 Ah ed anche 4,4Ah, non erano programmabili,pesavano circa 170gr ed avevano uno spessore di 20mm; la corrente drenata dalla batteria ,Id , era di 36-40μA; la durata possibile era :

Durata= C/ consumo in μA = 4,4Ah/40 μA =110.000h = 110.000h/24h =4.583,3giorni =4583,3g/365g = 12,5 anni.

I PM al litio hanno tre fasi di vita: nella prima fase il voltaggio e l’impedenza interna della batteria restano circa costanti ; nella seconda fase voltaggio e impedenza variano lentamente ; nella terza fase la variazione è rapida; il momento ottimale per la sostituzione , MOS , è l’inizio della terza fase .Nel 1973 i controlli dei PM avvenivano solo con il metodo oscilloscopio e con la misura del periodo “TEST” del PM la cui variazione era legata , e lo è tuttora, alla carica della batteria; ovviamente non esistevano i programmatori in quanto i PM non erano programmabili, unica programmazione disponibile utilizzando un magnete esterno per comandare interruttori mono o bi-stabili Controlli difficili con sostituzione del PM spesso anticipata rispetto al MOS specialmente nei pazienti ad alto rischio .

Classe di rischio	ECG al monitor	pz. PM dipendente	Ritmo
Basso	ritmo spontaneo	NO	spontaneo
Medio	ritmo stimolato	SI	con PM inibito emerge ritmo spontaneo valido
Alto	ritmo stimolato	SI	con PM inibito non emerge ritmo spontaneo valido o emerge con pausa preautomatica sintomatica

Attualmente i PM sono tutti multiprogrammabili e telemetrici con o senza sensore; i circuiti sono altamente sofisticati con svariate funzioni speciali, telemetria clinica e diagnostica di alto livello. Il peso è di 20-25 gr. con spessore di 6-8-mm.; per raggiungere questi standard la batteria al litio è stata molto ridotta di dimensioni e la capacità nominale ,C, è di solo1,00 Ah¸ di cui solo 0,93 Ah utilizzabili.

La corrente necessaria per alimentare i circuiti attuali è :

Ici = 4 μA per PM SR con sensore spento.

Ici = 9 μA per PM DR con sensore spento.

E’ opportuno durante il controllo contenere la corrente drenata dalla batteria,consumo Id ,intorno ai 10micA in PM SR,durata prevista 10 anni e intorno ai 18micA in PM DR durata prevista 6anni ; nascono però seri problemi con le variazioni di frequenza dovute al sensore,allo utilizzo di funzioni speciali e al funzionamento del PM in modalità atrioguidato (PV) ,in questi casi il consumo è difficilmente prevedibile. Variazioni di frequenza di stimolazione di 10 bpm comportano un aumento del cosumo,Id,del 23%, quidi una variazione di frequenza da 60 bpm a 100 bpm raddoppiano il consumo .

Considerando il basso valore della capacità,C,è indispensabile utilizzare intelligentemente,come detto sopra, la programmabilità in modo da sciegliere il miglior valore di V(ampiezza in volt) e di Dt(durata impulso) sia in atrio che in ventricolo; stabilire oculatamente quali funzioni speciali devono essere programmate on e quali off; controllare accuratamente il voltaggio della pila,l’impedenza interna, Zbatt,e il consumo in micA in modo da poter ben valutare la vita residua della pila ;cioè è indispensabile effettuare l“OTTIMIZZAZIONE ENERGETICA”.

Caso clinico n.1

Il 25-9-2008 ,all’età di 85 anni, la paziente A.V. di sesso femminile, è pervenuta per un controllo di PM presso il CESC,centro di elettrostimolazione cardiaca dell’Università di Roma la “Sapienza”.Il 19-2 1991 alla pazientre è stato impiantato un PM DR presso un Ospedale Italiano,con diagnosi di BAV T con QRS non specificato in quadro clinico di cardiopatia ischemica ; il 25-06- 2004 era stata sottoposta ad intervento di sostituzione PM DR per esaurimento batteria presso lo stesso Ospedale.

Controllo del 17-9 2008 :presso lo stesso Ospedale:

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo= assente

Classe di rischio=Alto rischio

Za=220 ohm

Zv=380 ohm

Atrio: Dt=0,50msec Ampiezza=3,00Volt

Ventricolo: Dt=0,40msec Ampiezza=3,50Volt

Modo stimolazione = DDD

Freq base stimolazione =60bpm

Freq Test =non rilevata

Funzione speciale VRR=on

Vbatt=15%

Durata<6mesi

Durata totale PM = 51mesi +4mesi residui =55mesi ; Consumo totale = 24 μA

Note :La paziente è stata inserita in lista operatoria.

Controllo del 25-9-2008 presso il CESC:

ECG di base= con “P”

Ritmo spontaneo= assente

Classe di rischio=Alto rischio

Za=220ohm

Zv=400ohm

Freq test=100bpm

Dopo Ottimizzazione energetica:

Atrio: Dt=0,40msec Ampiezza=Vs+(MSxZa)=1,40Volt+(3,50x220)Volt=1,40+0,55=1,95Volt=2,20Volt

Ventricolo:Dt=0,40msec Ampiezza=1,20+(5x400)=3,20Volt=AUTO

Modo stimolazione = DAD

Freq base stimolazione=55bpm

Funzione speciale VRR=off

Vbatt=30%

Durata=24mesi Consumo=17,3 μA

Durata totale PM=51mesi + 24mesi residui=75mesi;

Note: dopo ottimizzazione energetica il consumo è stato ridotto da 24 μA a 17,3 μA ; la stimolazione di base è stata portata a 55bpm per favorire ulteriormente il funzionamento del PM in PV ,cioè in atrioguidato in modo da ridurre il consumo in atrio.

Telemetria : PV=79% , AV=21%; controllo a 3mesi per verificare la stabilizzazione del consumo.

Controllo del 18-12-2008 presso il CESC:

ECG di base = con”P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio=Alto rischio

Za=220ohm

Zv=400ohm

Freq Test=100bpm

Atrio: Dt=0,50msec Ampiezza=2,50Volt

Ventricolo: Dt=0,40msec Ampiezza=AUTO

Modo stimolazione=DAD

Freq base stimolazione=55bpm

Funzione speciale VRR=off

Vbatt=25%

Durata=21mesi Consumo =17,3 μA

Telemetria: PV=97% , AV=3% .

Note: il consumo del PM risulta stabilizzato,la paziente è stata inserita nel normale programma controlli.

Nella tabella n.1 per maggior chiarezza sono riportati gli ultimi controlli; il controllo del 17/09/2008 effettuato presso l’Ospedale sede dell’intervento del PM impiantato e tutti i controlli effettuati presso il CESC; le variazioni di programmazione dopo l’Ottimizzazione Energetica sono forse più evidenti ; ben visibili risultano inoltre i vantaggi ottenuti circa l’aumento di durata del PM controllato.

Caso Clinico n. 1

Ritmo

Funzione

Data e luogo

ECG

spontaneo

Classe

Z a

Z v

A t r i o

V e n t r i c o l o

Modo

Freq . b p m

speciale

Vbattery

Durata

Consumo totale

controllo

base

b p m

Rischio

o h m

Dt msec

Amp Volt

Dt msec

Amp Volt

Stimolaz.

Base

Test

V R R

PM - mesi

μA

17/9/2008

Con “P”

Alto rischio

200

380

0,50

3,00

0,40

3,50

DDD

Non rilevata

15%

24 mic A

Ospedale

25/9/2008

Con P

Alto rischio

220

400

0,50

2,40

0,40

AUTO

DAD

100

OFF

30%

17,3 mic A

CESC

18/12/2008

Con P

Alto rischio

220

400

0,40

2,50

0,40

AUTO

DAD

100

OFF

25%

17,3 mic A

CESC

Caso clinico n.2

Il 16/09/2008 all’età di 81 anni, il paziente G.I. di sesso maschile, è pervenuto per un controllo di PM presso il CESC,centro di elettrostimolazione cardiaca dell’Università di Roma la “Sapienza”.Il 15/01/1988 al paziente è stato impiantato un PM SR presso un Ospedale Italiano,con diagnosi di BAV T con QRS non specificato in quadro clinico di cardiopatia ischemica ; il 10/11/1998 intervento di Trasformazione Impianto PM per esaurimento batteria e motivi cardiologici presso un altro Ospedale Italiano;il 31/05/2004 Sostituzione PM DR stesso Ospedale;il 6/05/2008 Sostituzione PM DR stesso Ospedale.

Controllo del 03/09/2008 stesso Ospedale.

ECG di base = con”P”

Ritmo spontaneo = assente

Classe di rischio = Alto rischio

Za = 530ohm

Zv = 520ohm

Freq Test = 100bpm

Atrio = Dt=0,50msec Ampiezza=5,00Volt

Ventricolo = Dt=0,50msec Ampiezza = 3,00Volt

Modo stimolazione=DDDR

Freq stimolazione= 70bpm

Funzione speciale VRR=on

Funzione speciale RFlutterA=on

Vbatt=100%

Durata=30mesi Consumo = 38 μA

Note: al paziente è stato assegnato un controllo dopo sei mesi.

Controllo del 16/09/2008 presso il CESC

ECG di base =con “P”

Ritmo spontaneo = assente

Classe di rischio = Alto rischio

Za=530ohm

Zv=500ohm

Freq Test = 100bpm

Freq stimolazione=70bpm

Dopo Ottimizzazione energetica:

Atrio= Dt=0,50 msec Ampiezza=2,50 Volt

Ventricolo= Dt=0,30 msec Ampiezza = 2,10 Volt + (MSx440)=210+220=4,30 Volt= 4,50 Volt

Modo stimolazione= DDDR

Funzione speciale VRR=off

Funzione speciale RFlutter A=off

V battery=100%

Durata=42 mesi Consumo=28 μA

Note: dopo ottimizzazione energetica il consumo è stato ridotto da 38 a 28 μA; non è stato possibile allungare ulteriormente la vita del PM dato l’alto consumo dei primi 4mesi.Il paziente conduce una vita molto attiva aumentando il consumo con variazioni di frequenza in stimolazione A+V ; controllo a 3mesi per verificare la stabilizzazione del consumo.

Controllo del 03/03/2009 presso il CESC

ECG di base= con “P”

Ritmo spontaneo= assente

Classe di rischio= Alto rischio

Za=540ohm

Zv=440ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=70bpm

Atrio= Dt=0,50msec Ampiezza=2,50msec

Ventricolo= Dt=0,30msec Ampiezza=4,50Volt

Modo stimolazione=DDDR

Funzione specialeVRR=off

Funzione speciale RFlutter A=off

Vbattery=100%

Durata=36mesi Consumo=28 μA

Note: Il consumo del PM risulta stabilizzato; il paziente è stato inserito nel normale programma controlli.

Nella tabella n.2 per maggior chiarezza sono riportati gli ultimi controlli; il controllo del 03/09/2008 effettuato presso l’Ospedale sede dell’intervento del PM impiantato e tutti i controlli effettuati presso il CESC; le variazioni di programmazione dopo l’Ottimizzazione Energetica sono forse più evidenti ; ben visibili risultano inoltre i vantaggi ottenuti circa l’aumento di durata del PM controllato.

Caso Clinico n. 2

Ritmo

Funzione

Data e luogo

ECG

spontaneo

Classe

A t r i o

V e n t r i c o l o

Modo

Freq . b p m

speciale

Vbattery

Durata

Consumo totale

controllo

base

b p m

Rischio

o h m

Dt msec

Amp Volt

Dt msec

Amp Volt

Stimolaz.

Base

Test

V R R RFlutterA

PM - mesi

μA

03/09/2008

Con”P”

Assente

Alto Rischio

530

520

0,50

5,00

0,50

3,00

DDDR

100

100%

Ospedale

16/09/2008

Con “P”

Assente

Alto Rischio

530

500

0,50

2,50

0,30

4,50

DDDR

100

off

100%

CESC

off

03/03/2009

Con “P”

Assente

Alto Rischio

540

440

0,50

2,50

0,30

4,50

DDDR

100

off

100%

CESC

off

Caso clinico n.3

Il 16/12/2008 all’eta di 81 anni il paziente P.L. di sesso maschile è pervenuto per un controllo di PM presso il CESC,centro di elettrostimolazione cardiaca dell’Universita di Roma “La Sapienza”.Il 09/05/1996 al paziente è stato impiantato un PM DC presso un Ospedale Italiano con diagnosi di BAV T con QRS stretto in quadro clinico di cardiopatia sclerotica; il 16/06/2006 Sostituzione PM DC stesso Ospedale

Controllo del 11/12/2008 stesso Ospedale

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=35bpm

Classe di rischio=Alto Rischio

Za=550ohm

Zv=640ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza=3,00Volt

Ventricolo= Dt=0,80msec Ampiezza=6,50Volt

Modo di stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=on

Vbattery=50%

Durata=12mesi Consumo=34 μA

Note: consumo altissimo considerando che il 73% del funzionamento del PM è in PV(Atrioguidato); controllo a 5mesi.

Controllo del 16/12/2008 presso il CESC

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=32bpm

Classe di rischio=Alto Rischio

Za=540ohm

Zv=645ohm

Freq Test=100bpm

Dopo Ottimizzazione Energetica:

Freq stimolazione=55bpm

Atrio= Dt=0,30msec Ampiezza=1,10+(MSxZa)=1,10+(2,50x540)=1,10+1,40=2,50Volt

Ventricolo= Dt=0,30msec Ampiezza=3,10+(MSxZv)=3,10+(2,50x645)=3,10+1,60=4,70Volt programmato=5,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=50%

Durata=30mesi Consumo=23 μA

Note: dopo ottimizzazione energetica il consumo è stato ridotto da 34 a 23 μA ; il consumo reale dovrebbe essere anche minore considerando il funzionamento del PM in PV nel 73% del tempo e la variazione della freq di stimolazione da 60 a 55bpm;controllo a 3mesi per verificare la stabilizzazione del consumo.

Controllo del 19/03/2009 presso il CESC

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=35bpm

Classe di rischio=Alto Rischio

Za=550ohm

Zv=640ohm

Freq Test=96bpm

Freq stimolazione=55bpm

Atrio= Dt=0,30msec Ampiezza=2,50Volt

Ventricolo= Dt=0,30msec Ampiezza=5,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=50%

Durata=30mesi Consumo=22 μA

Note:il consumo reale ,come previsto, si è dimostrato inferiore a quello calcolato ;consumo stabilizzato,paziente inserito nel normale programma controlli.

Nella tabella n.3 per maggior chiarezza sono riportati gli ultimi controlli; il controllo del 11/12/2008 effettuato presso l’Ospedale sede dell’intervento del PM impiantato e tutti i controlli effettuati presso il CESC; le variazioni di programmazione dopo l’Ottimizzazione Energetica sono forse più evidenti ; ben visibili risultano inoltre i vantaggi ottenuti circa l’aumento di durata del PM controllato.

	Caso Clinico n. 3



		Ritmo											Funzione
Data e luogo	ECG	spontaneo	Classe	Z a	Z v	A t r i o		V e n t r i c o l o		Modo	Freq . b p m		speciale	Vbatt	Durata	Consumo totale
controllo	base	b p m	Rischio	o h m	o h m	Dt msec	Amp Volt	Dt msec	Amp Volt	Stimolaz.	Base	Test	V R R	%	PM - mesi	μA



11/12/2008	Con “P”	35	Alto rischio	550	640	0,40	3.00	0,80	6,50	DDD	60	100	on	50%	12	34
Ospedale

16/12/2008	Con “P”	32	Alto Rischio	540	645	0,30	2,50	0,30	5,00	DDD	55	100	off	50%	30	23
CESC

19/03/2009	Con “P”	35	Alto Rischio	550	640	0,30	2,50	0,30	5,00	DDD	55	96	off	50%	29	22
CESC

Caso clinico n.4

Il 18/12/2008 all’età di 90 anni il paziente P.G.di sesso maschile è pervenuto per un controllo di PM presso il CESC ,centro di elettrostimolazione cardiaca dell’università di Roma “La Sapienza”.Il 17/01/1997 al paziente è stato impiantato un PM DR presso il CESC con diagnosi di BAV T QRS non specificato in quadro clinico di cardiopatia ischemica; il 06/03/2006 Sostituzione PM DR presso un altro Ospedale Italiano ; il 11/12/2008 Sostituzione PM DR stesso Ospedale.

Controllo del 12/12/2008 stesso Ospedale

ECG di base= con “P”

Ritmo spontaneo= assente

Classe di rischio= Alto Rischio

Za=440ohm

Zv=490ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza=2,50Volt

Ventricolo= Dt=0,30 Ampiezza=6,50Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=on

Vbattery=100%

Durata=48mesi Consumo=27 μA

Note:consumo previsto troppo alto considerando anche una stimolazione ventricolare del 100% .

Controllo del 18/12/2008 presso il CESC

ECG di base= con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio= Alto Rischio

Za=460ohm

Zv=500ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Dopo Ottimizzazione Energetica

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza= 1,20+(MSx460)=1,20+(2,50x4,60)=1,20+1,15 =2,30Volt

Ventricolo= Dt=0,60msec Ampiezza=2,40+(MSx500)=2,40+5,00x500)=2,40+2,50=4,90Volt – programmato=5,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=100%

Durata>5anni Consumo=13-18 μA

Note: dopo ottimizzazione energetica il consumo è stato riportato nella norma : da 27 μA a 13-18 μA ;controllo a 3mesi per verificare la stabilizzazione del consumo.

Controllo del 19/03/2009 presso il CESC

ECG di base= con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio = Alto Rischio

Za=465ohm

Zv=515ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Atrio=0,40msec Ampiezza=2,30Volt

Ventricolo= Dt=0,60msec Ampiezza=5,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=100%

Durata>5anni Consumo=13-18 μA

Note:consumo stabilizzato; paziente inserito nel normale programma controlli.

Nella tabella n.4 per maggior chiarezza sono riportati gli ultimi controlli; il controllo del 12/11/2008 effettuato presso l’Ospedale sede dell’intervento del PM impiantato e tutti i controlli effettuati presso il CESC; le variazioni di programmazione dopo l’Ottimizzazione Energetica sono forse più evidenti ; ben visibili risultano inoltre i vantaggi ottenuti circa l’aumento di durata del PM controllato.

Caso Clinico n. 4

Ritmo

Funzione

Data e luogo

ECG

spontaneo

Classe

Z a

Z v

A t r i o

V e n t r i c o l o

Modo

Freq . b p m

speciale

Vbatt

Durata

Consumo totale

controllo

base

b p m

Rischio

o h m

Dt msec

Amp Volt

Dt msec

Amp Volt

Stimolaz.

Base

Test

V R R

PM - mesi

μA

12/12/2008

Con “P”

Assente

Alto Rischio

440

490

0,40

2,50

0,30

6,50

DDD

100

100%

Ospedale

18/12/2008

Con “P”

Assente

Alto Rischio

460

500

0,40

2,30

0,60

5,00

DDD

100

off

100%

>60

13-18

CESC

19/03/2009

Con “P”

Assente

Alto Rischio

465

515

0,40

2,30

0,60

5,00

DDD

100

off

100%

>60

13-18

CESC

Caso clinico n.5

Il 18/01/2006 all’età di 62anni, il paziente B.L. di sesso maschile è pervenuto per un controllo di PM presso il CESC centro di elettrostimolazione cardiaca dell’Università di Roma “La Sapienza”.Il 08/06/1998 al paziente è stato impiantato un PM DC presso un Ospedale Italiano con diagnosi di BAV T con QRS non specificato in quadro clinico di cardiopatia ischemica; il 13/07/2004 Sostituzione PM DC stesso Ospedale.

Controllo del 04/01/2006 stesso Ospedale

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio= Alto Rischio

Za=730ohm

Zv=580ohm

Freq Test=100bpm

Freq di stimolazione=60bpm

Atrio= Dt=0,60msec Ampiezza=3,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Ventricolo= Dt=0,40msec Ampiezza=5,00Volt

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=on

Vbattery=50%

Durata=12mesi Consumo=30,5 μA

Note:consumo fuori norma senza motivi specifici;il PM deve essere cambiato entro Ottobre 2006 essendo il paziente ad Alto Rischio

Controllo del 18/01/2006 presso il CESC

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio= Alto Rischio

Za=770ohm

Zv=760ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Dopo Ottimizzazione Energetica:

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza=0,80+(MSx770)=0,80+(1,00x770)=0,80+0,77=1,55Volt=programmato=2,00Volt

Ventricolo= Dt=0,40msec Ampiezza=2,50+(MSx760)=2,50+(2,50x760)=2,50+1,90=4,40Volt=Auto cattura programmabile

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=50%

Durata=42mesi Consumo=21,3 μA

Note: il consumo è stato riportato nella norma con una variazione da 30,5 μA a 21,5 μA ; controllo a 3 mesi per verificare la stabilizzazione del consumo.

Controllo del 18/04/2006 presso il CESC

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio=AltoRischio

Za=775ohm

Zv=758ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza=2,00Volt

Ventricolo= Dt=0,40msec Ampiezza=AUTO

Modo stimolazione=DDD

Funzione speciale VRR=off

Vbattery=50%

Durata=40mesi Consumo=20,50 μA

Note:consumo stabilizzato; paziente inserito nel normale programma controlli.

Controllo del 20/03/2009 presso il CESC

ECG di base=con “P”

Ritmo spontaneo=assente

Classe di rischio= Alto Rischio

Za=880ohm

Zv=620ohm

Freq Test=100bpm

Freq stimolazione=60bpm

Atrio= Dt=0,40msec Ampiezza=2,00Volt

Ventricolo= Dt=0,40msec Ampiezza=Auto

Modo stimolazione=DDD

Funzione VRR=off

Vbattery=10%

Durata=12mesi Consumo=19 μA

Note:la riduzione del consumo da 30,5 μA a 21,3 μA ed in seguito a 19micA a permesso di prolungare la durata del PM di ben 4anni; il paziente è ancora inserito nel normale programma controlli.

Nella tabella n.5 per maggior chiarezza sono riportati gli ultimi controlli; il controllo del 04/01/2006 effettuato presso l’Ospedale sede dell’intervento del PM impiantato e tutti i controlli effettuati presso il CESC; le variazioni di programmazione dopo l’Ottimizzazione Energetica sono forse più evidenti ; ben visibili risultano inoltre i vantaggi ottenuti circa l’aumento di durata del PM controllato.

Caso Clinico n. 5

Ritmo

Funzione

Data e luogo

ECG

spontaneo

Classe

Z a

Z v

A t r i o

V e n t r i c o l o

Modo

Freq . b p m

speciale

Vbatt

Durata

Consumo totale

controllo

base

b p m

Rischio

o h m

Dt msec

Amp Volt

Dt msec

Amp Volt

Stimolaz.

Base

Test

V R R

PM - mesi

μA

04/01/2006

Con “P”

Assente

Alto Rischio

730

580

0,60

3,00

0,40

5,00

DDD

100

50%

30,5

Ospedale

18/01/2006

Con “P”

Assente

Alto Rischio

770

760

0,40

2,00

0,40

AUTO

DDD

100

off

50%

21,3

CESC

18/04/2006

Con “P”

Assente

Alto Rischio

775

758

0,40

2,00

0,40

AUTO

DDD

100

off

50%

20,5

CESC

20/03/2009

Con “P”

Assente

Alto Rischio

880

620

0,40

2,00

0,40

AUTO

DDD

100

off

10%

CESC

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FINE

In corso di stampa Ediz.LUIGI POZZI